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市(地区、县)
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一、主要证状
疼痛
胀痛
痞满
反酸
烧心
呕吐
七天以上
1月以上
六月以上
三年以上
10年以上
30年以上
加重时间:
三年
一年
半年
三个月
一周
(1)疼 痛 以:
夜间
空腹
餐后
隐痛
凉痛
针刺样痛
痉挛痛(抽)
胀痛
闷痛
灼痛
酒后
绞痛
钻顶痛
进餐后可缓解
(2)胃 胀 以:
餐后
夜间
空腹
着凉
酒后
生气后
长期
(3)嘈杂痞满:
餐后
夜间
生气后
(4)反酸烧心:
餐后
酒后
米饭后
心窝部热
一般食物
吃辛辣食物
烧心伴胸痛
伴后背痛
二、伴随症状
(1)恶心:
晨间
空腹
餐后
见油腻
(2)呕吐:
餐后
晨间
夜间
隔夜
(3)喛气(打嗝):
餐后
空腹
着凉
生气后
(4)口味:
口臭
口酸
口咸
口腥
(5)食欲:
正常
较差
极差
喜热饮食
喜凉饮食
喜辣饮食
(6)大便:
干燥
稀便
伴腹痛
1-3日
4-7日
7日以上
日1次
日2-3次
日3次以上
(7)吐血便血:
量多
便血史
有吐血史
(8)嗜好:
吸烟
饮酒
三、病史
(1)有无手术史:
胃大切
胃次切
阑尾切除
胆囊切除
胃穿孔修补
其它
(2)胆囊炎史:
胆结石
胆息肉
(3)住院史:
肝病
胆病
胃病
风湿
高血压
糖尿病
结肠炎
心脑血管
(4)异地住院史:
是否在疫区居住过
(5)家族史:
有无家族遗传史
四、诱发(犯病)因素
着凉
酒后
药物
过食生冷
过度饥饿
过度劳累
暴饮暴食
季节变化
着急、暴怒
五、已做检查
(1)电子胃镜:
医院结果:
病理结果:
(2)X 线:
医院结果:
(3)B 超:
医院结果:
六、治疗史
西药
中药治疗
3年以上
1年以上
效 果:
好转
有效
无效
七、本人治疗意愿
试治
彻底治疗
* 以下由专家填写
八、专家辩证属
治疗意见:
治疗方法:
疗程大约:
一个月
两个月
三个月
三个月以上
验 证 码:
〈
于生志【胃病专家】
于鹏飞【胃病专家】
张儒【胃病专家】
郭增菊【胃病专家】
熊长生【胃病专家】
于生志【胃病专家】
于鹏飞【胃病专家】
张儒【胃病专家】
郭增菊【胃病专家】
熊长生【胃病专家】
〉
专科病例
病历号
姓名
年龄
就诊时间
住址
30224
李先生
65
20030224
海淀
30128
朱先生
45
20130128
海淀
30219
刘先生
40
20130219
西城
30220
赵女士
49
20130220
西城
30223
王先生
46
20111217
河北
30221
张女士
35
20130221
丰台
30224
李先生
65
20030224
海淀
30128
朱先生
45
20130128
海淀
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刘先生
40
20130219
西城
30220
赵女士
49
20130220
西城
30223
王先生
46
20111217
河北
30221
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35
20130221
丰台
30224
李先生
65
20030224
海淀
30128
朱先生
45
20130128
海淀
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刘先生
40
20130219
西城
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赵女士
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20130220
西城
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30221
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35
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就医指南:赤峰市胃病专科地址:红山区三中街一小东侧(老向秀丽商场路南)
乘车路线:火车站、长途汽车站乘1路、36路、及12路、6路、均在向秀丽商场站下车即
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