中医学对慢性萎缩性胃炎的认识

        中医并无慢性萎缩性胃炎之病名，根据其临床表现特点，本病可分属中医学中“胃脘痛”、“痞满”、“呃逆”、“暖气”、“嘈杂”、“吞酸”、“呕吐”等范畴。1989年10月全国第五届脾胃病学术交流会议通过了慢性萎缩性胃炎属于“胃痞”诊断的意见。

    (一)胃脘痛

“胃脘痛”简称胃痛，古称“心胃痛”、“心痛”等，是指以上腹胃脘部位近心窝处经常发生疼痛为主要临床表现的病证。“胃脘痛”病名始见于《黄帝内经》，《灵枢·经脉》谓：“脾足太阴之脉……是动则病……食则呕，胃脘痛。”《素问·五常政大论》日：“少阳司天……风行于地……胃脘痛，厥逆，鬲不通。”提出了胃脘痛的病名。在证候学上，《灵枢·邪气脏腑病形》篇中叙及；“胃病者，腹月真胀，胃脘当心而痛．上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”

汉代张仲景《伤寒杂病论》对胃痛未立专篇，但有关结胸、痞证、阳明病、太阴病、宿食病的证治方药记载颇有参考价值，如《太阳病篇》日“心下痛。按之石硬”，“心下至少腹满而痛不可近”，“心下痞，按之濡”等；《阳明病篇》日：“阳明之为病，胃家实是也”，并认为“不大便，烦不解，腹满痛者”是“本有宿食故也”。《金匮要略》中“食在上脘，当吐之”及“接之不痛为虚，痛为实”为胃痛的临床诊断和治疗提供了颇有价值的依据。张仲景所创立的大小建中汤、黄芪建中汤、理中汤、吴茱萸汤、芍药甘草汤、调胃承气汤、麦门冬汤等迄今仍为治疗胃痛病症的常用方。

隋代巢元方《诸病源候论》设“心腹痛病诸候”篇，其中“心腹痛候”、“久心腹痛候”、“心腹相引痛候”诸论中记述内容与胃脘痛证相似。唐代王焘《外台秘要·心痛方》中说：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛”。其巾“胃心痛”就是“胃脘痛”。宋代方书集成，如《太平圣惠方》、《太平惠民和剂局方》、《圣济总录》等采集j[录了古今大量医方，治疗胃痛方中多用辛燥温香理气之品，如白豆蔻、砂仁、藿香、术香、丁香、檀香、良姜、干姜等。

  金元时期，李东垣《兰室秘藏》首先专设“胄脘痛”门，并创立草豆蔻丸、神圣复气丸、麻黄豆蔻丸等用于不同

原因所导致的胃脘痛。朱丹溪在《脉因证治》中刨胃痛属热之说，强调对于本病应详审寒、热、气、湿、痰积、死血、虚、虫等进行辨证施治；在《丹溪心法》中明确指出前人所谓“心痛即胃脘痛”，至此。胃脘痛逐渐从“心痛”门中单独分立出来。后世医家多从治疗上对本病进行探讨。

    关于胃脘痛的治疗，《黄帝内经》最早提出“取之足三里也”的针灸治疗方法。后世医家又创立了不少行之有效的方剂。如江涵暾《笔花医镜》将胃病分虚实寒热辨治，用补泻温凉之药。叶天士《临证指南医案·胃脘痛》认为“初病在经，久痛人络，以经主气，络主血，则知治气治血之当然”。又说“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”其所创立的“久痛人络”之说，诚乃是胃脘痛治疗的一大贡献．另外，王清任《医林改错》、唐容川《血证论》强调对于胃脘痛属于瘀滞中焦，胀满刺痛者用血府逐瘀汤以活血化瘀法治疗，至今仍有效地指导着临床实践。《医宗金鉴》提出对胃脘痛属阴虚者，用丹栀逍遥散或疏肝益肾汤加当归治疗，都是颇有见地的。

   （二）痞满

    “痞满”是指以胃脘部痞塞不通，胸膈满闷不舒，触之无形、不痛为主要临床表现的病证。本病最早见于《黄帝内经》，其中记载了“痞满…‘否塞…否鬲”等。《素问·异法方宜论》说：“脏寒生满病”。《素问·至真要大论》云：“心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。”《紊问·五常政大论》有“备化之纪…一其病痞”，“卑监之纪……其病留满否塞”的描述等。但是最终将“但满而不痛，此为痞”的概念确定下来的，则是汉代张仲景的《伤寒论》，并指出其成因乃是表证误下，正虚邪陷所致．同时根据不同情况创制了治疗痞满的五泻心汤方，至今仍为临床工作者所推崇。隋代巢元方《诸病源候论》最先立“诸痞候”专篇，提出了“八痞”、“诸痞”之名，说明导致痞满之因非止一端．应根据具体情况辨证论治。

    金元时代，李东垣倡脾胃内伤之说，《兰室秘藏·中满腹胀论》中所论腹满症的病因与痞满相同．如“脾湿有余，腹满食不化”；“风寒有余之邪，自表传里，寒变为热，而作胃实腹满”；“亦有膏粱之人，胃湿热邪于内而生胀满者”；“或多食寒凉及脾胃久虚之人，胃中寒则生胀满，或脏寒生满病”等。并创立了消痞丸、枳术丸等，均是消补兼施，苦降辛开合用的名力。后来朱丹溪把痞满与胀满作出了区分，认为两者相似而痞满轻，胀满重“胀满内胀外亦有形，痞则内觉痞闷，而外无胀急之形。”治疗时．朱氏反对滥用利药攻下。这些观点对本症临床诊断及治疗都有非常重要的指导作用明代张介宾在《景岳全书·痞满》中提出以有无邪滞来判定痞满之虚吏，指出：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓，盖满则近胀，而痞则不必胀也。所以痞满一证，大有辨疑，则在虚实二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也，实痞、实满者可散可消；虚痞、虚满者，非大加温补不可”，其论于临床至今仍有指导意义。

    清代李中梓在《证治汇补·痞满》中日：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气夹痰，不能运化为患。本病的治疗，初宜舒郁化痰降火，久之固中气佐以它药；有痰治痰，有火清火，郁则兼化。”对痞满的辨证论治作了比较系统的总结，有较大的临床指导意义。

    (三)呃逆

    “呃逆”，俗称“打嗝”，古称“哕”、“哕逆”，是指以气逆上冲，喉间呃呃有声，声短而频，令人不能自制为主要临床表现的病证。本病最早见于《阴阳十一脉灸经》。但呃逆之名，则最早为许叔微所立。《黄帝内经》只有“哕”的记载，《素问·宣明五气》篇说：“胃为气逆为哕…”。《灵枢·口问》篇说：“谷入于胃，胃气上注于肺，…一今有故寒气与新谷俱人于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。…‘肺主为哕”，阐发了中上两焦产生呃逆的病理机制。在治疗上，《内经》还记载了取嚏和转移病人注意力以达到止呃等简易方法，如《灵枢·杂病》篇说：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏二已；五息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”至今对呃逆之轻者，仍有其实用价值。《金匮要略》立有“呕吐哕下利病”篇，把呃逆分为3种类型，指出了明辨呃逆寒热虚实的治疗方法，是后世辨证论治的基础。

    本病自唐末以来，有以孰逆为哕者，以孙思进为代表；有以干呕为哕者，以刘河问为代表：有以噫气为哕者，以《太平圣惠方》为代表；以上诸论，都有欠妥之处，直至明代张介宾才有了明确的分析，其在《景岳全书·呃逆》篇中说：“哕者呃逆也，非欬逆也，敬逆者咳嗽之甚也，非呃逆也；干眍者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息，即暖气也，非哕也。后人但以此为鉴，则异说之疑可释矣。”

呃逆的发生主要是由于胃气的上逆，并兼有肺的气机失降。因为肺主气，诸气聩郁，皆属于肺。如果肺气通调，则虽有胃气上逆，亦可顺利呼出，如嗳气或呕吐，不会冲击道而发为呃逆。如前所述，早在《黄帝内经》就认识到本病的发病在于中上两焦的胃与肺。《古今医统》也说：“呃逆者，本于肺。”在治疗本症时应分清虚实寒热，《景岳全书》说：“呃之大要，亦为三者而已，则一日寒呃，二日热呃，三日虚脱之呃…一虚脱之呃，则诚危殆之证，其或免者，亦万幸矣。”又提出“寒呃可温可散，热呃可清可降”的治疗方法。之后《证治汇补》提出了对证处理的方法：“气逆者，疏导之；食停者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者．当平补；虚而挟热者，当凉补。”

 (四)嗳气

“嗳气”，又称“噫气”，是指胃中之浊气冲逆而上，经食道由口不自禁呼出为主要临床表现的病证，一般有声无物。本病首见于《黄帝内经》，称其为噫，《素问·宣明五气》篇说：“五气所病，必为噫。”《灵枢·口问篇》亦谓：“寒气客于胃．厥逆从下卜散，复出于胃，故为噫。”说明本病为胃气因郁阻上逆有声之证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇中记载了因痰气交阻而致噫气不除的证治：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。”《金匮要略·五脏风寒积聚病》篇指出本病的病机为“上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳”。暖气之名，始见于《丹溪心法》，认为本病是“胃中有火有痰”。《最岳全书·恶心暖气》则指出：“凡人饮食太饱者，多有此证，及饮食不易消化者，亦多有此证。”《证治准绳》日：“噫者，使火土之气，郁而不得发”。所以嗳气也有寒热虚实之分。治疗应以调和胃气为主。

    (五)嘈杂

    “嘈杂”是指脘中饥嘈、或作或止的一种自觉症状。或进食可暂缓一时，或虽嘈杂而食欲并不佳。俗称“嘈心”或心嘈”。《金匮要略》所载“心中寒者，其人苫病心如啖蒜状”，即是指嘈杂之证。嘈杂之名最早出现在《原病集》中：“嘈杂乃心中似饥，烦杂不安，懒于饮食，谓之心嘈。”张介宾在《景岳全书》首立“嘈杂”一篇中日：“其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊侬，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐作胃脘痛。”其认为此病发生“多由脾气不和，或受伤脾虚而然。”并将嘈杂一证分为火嘈、痰嘈、酸水浸心嘈、血少嘈杂等不同类型，治疗主张先顾脾气。虞抟《医学正传》也指出：“嘈杂之为症也，似饥不饥．似痛不痛，而有懊侬。嘈杂常是某些胃部疾患的前期证候，久之可发展为胃脘痛等症。《医学统旨》指出：“得斯痪者，不可轻视，必须早治。”提示早期治疗“嘈杂”一症，对该疾病有非常重要的临床预防意义。

  (六)吞酸

    “吞酸”是指酸水由胃中上泛，或吐出，或随即下咽，或只觉胃中酸酢，而无酸水泛出为主要临床表现的病证。又有“噫醋”、“吞酸”、“咽酸”等称。本病最早见于《黄帝内经》，《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。…少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥。…吞酸”病名，最早为隋朝巢元方所立，《诸病源候论·噫醋候》谓：“噫醋者，中焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息醋臭。”其病因病机，历来有从寒论者．亦有从热论者，但总与肝气郁结最为密切。金元时期，刘完素在《索问玄机原病式·六气为病·吐酸》中说：“酸者，肝之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。如饮食热则易酸矣。…烦渴口呕吐，皆热证也，其必吐酸，为热明矣。”强调热邪客于胃经而致本证。李东垣的观点于此相反，李氏认为：“吐酸者，甚则酸水浸其心，合上下牙酸涩，不能相对，以辛热疗之必减。    杂病酸心，浊气不降，欲为中满，寒药岂能治乎!”明代张介宾在《景岳全书·吞酸》中对本证做了论述．认为“东垣之论为是，而以河间之论为非也。”并对吞酸的证候表现作，详细的描述。论及其治疗时认为：“当辨虚实之微甚，年力之盛衰，实者可治其标，虚者必治其本。”高鼓峰在《四明心法·吞酸》中说：“凡是吞酸，尽量肝木曲直作酸也。河间主热，东垣主寒，毕竟东垣言其因，河问言其化也。”清代李用粹对于本证观点中立，在《证治汇补·吞酸》中说：“大凡积热中焦，久郁成热，则本从火化，因而作酸者酸之热；如寒客犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者酸之寒也。”所以本证因热者，多为肝郁化热。胃失和降所致；因寒者，多由肝郁犯胃，熏蒸脾土而成。对于吞酸的治疗，清代张璐在《张氏医通·吐酸》中指出：“若胃中湿邪郁而成积，则湿中生热，从木化而为吐酸，久而不化，肝术日肆，胃土日衰，当平肝扶胃，宜逍遥散配左金丸；若食滞于中脘，平胃散加白豆蔻、藿香、砂仁、神曲。”立论中肯，用方选药精当，一直为后世所效法。

 (七)呕吐

“呕吐”又名“吐逆”，是指因胃失和降，气逆于上所引起的食物、痰涎等胃内容物从口中吐出为主要临床表现的病证。中医常以有物无声谓之吐，有声无物谓之哕，声物俱出谓之呕，现多呕吐并称。本病最早见于《黄帝内经》，《素问·举痛论》日：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·六元政纪大论》说：“火郁之发，民病呕逆。”《素问·至真要大论》说：  “太阴之复，湿变乃举，…--饮食不化……呕而密默，唾吐清液。”《素问·脉解篇》谓：“所谓食则呕者，物盛满而上逆，故岖也。”《灵枢·四时气篇》日：“邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦。”认为呕吐一症可由寒气、火热、湿浊、饮食以及胆气犯胃等引起。《伤寒杂病论》对呕吐首倡辨证施治，不仅提出一些现在仍然行之有效的方剂，如《伤寒论》中的桂枝汤、小柴胡汤、半夏泻心汤、乌梅丸、黄连汤、干姜黄芩黄连汤、吴茱萸汤等，《金匮要略》中的半夏干姜散、大黄甘草汤、小半夏汤、获苓泽泻汤等，而且认识到呕吐有时又是人体排除胃中有害物质的保护性厦应，此时治疗，不应止呕，如《金匮要略·呕吐哕下利病》说：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”《金匮要略·黄疸病》说：“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。”唐代孙思邈在《备急千金要方·呕吐哕逆》篇中除了补充灸法止呕外，并指出“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药”，这一宝贵经验，一直为后t}}所推崇，至今生姜仍为止呕要药。明代张介宾在《景岳全书·呕吐》篇中将呕吐分为虚、实两大类，认为：“呕吐一证，最当详辨虚实。宴者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。”并提出了许多治疗方药。张氏这一分类方法，提纲挈领，对后世影响很大。清代王士雄主张：“呕吐出于胃，而致病之由在肝，胃病治肝，不拘伤寒杂症皆然。”“胃病治肝”，又为呕吐一症的治疗提出了新途径。

    近20年来．特别是随着纤维胃镜的广泛使用，经过广大医务工作者的共同努力，中医对慢性萎缩性胃炎的认识已经形成了较为完整的体系，形成了辨证论治、辨病论治、辨证与辨病相结合等综合治疗的辨证体系和方法，显著地提高了临床症状的改善率．并提高了胃镜病理的逆转率，使该病的研究取得了长足的进展。