病因和发病机制
慢性萎缩性胃炎的病因及发病机制尚未完全阐明，现已明确Hp感染为慢性胃炎最主要的病因，有人将其称为Hp相关胃炎。但其他物理性、化学性及生物性有害因素长期反复作用于易感人休也可引起本病，病因持续存在或反复发生即可形成慢性病变。有研究证实慢性萎缩性胃炎是一种慢性进行性病变，多由浅表性炎症逐渐转变成萎缩性病变，临床观察也证明了这一点，如青年人多为浅表性胃炎，老年人多为萎缩性胃炎；浅表性胃炎与萎缩性胃炎又常同时存在同一个病人；另外回顾性胃粘膜活组织检查也发现一部分浅表性胃炎数年之后可变为萎缩性胃炎。
目前认为慢性萎缩性胃炎是由多种原因造成的。其发病可能与幽门螺杆菌感染、免疫因素、遗传因素、中枢神经功能失调，以及多种有害因素的刺激和感染有关。根据临床实践推测和实验研究，人们认为慢性萎缩性胃炎主要由以下几个方面的原因引起。
一、幽门螺旋杆菌感染
幽门螺旋杆菌(Hp)是一种微嗜氧、触酶阳性、具有尿素酶活性的革兰阴性螺旋菌，其生存主要依附于胃窦部和胃体部粘膜上，少见于贲门粘膜上。1983年澳大利亚学者Narmn和Mars—hall首先在人胃粘膜活检组织中分离出幽门螺旋杆菌(Hp)，并认为此菌可能是慢性胃炎．特别是慢性萎缩胃炎及消化性溃疡的致病菌。自此之后，关于幽门螺旋杆菌的研究引起了广泛的重视。人们就着手对Hp与慢性胃炎之间的关系进行了系列研究，现已有大量证据支持Hp为慢性胃炎的病原菌。幽门螺旋杆菌主要是人与人之间通过粪一口或口一口途径传播：已有报道在家庭通过密切接触可造成传播；另外，内镜检查也可传播幽门螺旋杆菌。人的胃粘膜是幽门螺旋杆菌的自然定植部位。现已有大量证据支持幽门螺旋杆菌为慢性胃炎的病原菡：①慢性胃炎患者H口的检出率很高(50％一80％)，而正常胃粘膜很少检出Hp(O～6％)，慢性活动性胃炎者更高(达90％以上)。②慢性胃炎尤其是慢性活动性胃炎患者血清中Hp抗体明显升高，并可在其胃液中检出抗Hp免疫球蛋白。③胃粘膜上Hp的数量在其胃液中检出抗Hp免疫球蛋白。③胃粘膜上Hp的数量与多形核白细胞的浸润成正比，Hp感染的量与胃炎严重程度、活动性和胃上皮损伤及其程度呈明显正相关，HD粘附较多的部位，上皮细胞变性，细胞内粘蛋白颗粒耗尽，胞质减少，核质比例增大。④经抗Hp治疗，Hp清除后，胃牯膜组织的炎症明显改善，而感染复发者炎症又出现。⑤志愿者口服Hp悬液引起胃炎的症状和病理变化。⑥制备HD胃炎动物模型成功，Hp人工感染(Gnotobiotic乳猪、Rhesus猴)获得成功，HD能在胃内定居，并可引起慢性胃炎。⑦自身免疫性胃炎、淋巴细胞性胃炎及术后胆汁反流性胃炎，HD的检出率很低，提示11p并不是胃炎的继发感染。 综上所述，Hp可能为慢性胃炎的一种病原菌，至少是慢性胃炎的病因之。Hp的致病机制尚未完全阐明，可能与下列因素有关，该菌主要通过以下途径引起慢性胃炎的发病。
(1)Hp呈螺旋型，具有鞭毛结构，可在粘液层中自由泳动。
(2)HD在粘液上具有靶位，可与上皮细胞及粘液的糖蛋白和糖酯靶位结合；与粘液细胞紧密接触，形成“触足”样结构而使微绒毛脱落，细胞骨架破坏。
(3)Hp产生多种有害的酶及代谢产物能作用于上皮细胞，损伤其屏蔽功能，如尿素酶及其产物氨，过氧化物歧化酶，蛋白溶解酶，磷酯酶A2及c。
(4)Hp的细胞毒素可引起粘膜上皮细胞的空泡变性。
(5)人体的免疫系统通过对幽门螺杆菌产生抗体，每可造成自身免疫损伤。
(6)Hp感染后可以通过细胞免疫、体液免疫(产生抗体)和诱发机体的自身免疫反应，引起或加重胃炎的形成。
(7)HD感染后引起胃上皮细胞释放II_一1、8等细胞因子和1NF2等因子，引起中性粒细胞从血管内移行到胃上皮处并被激活，它可以释放代谢产物和蛋白溶解酶，使胃粘膜损害。同时，它还可以激活单核细胞、嗜碱性细胞、嗜酸性细胞等，进一步加重胃粘膜的损害。
总之，Hp感染后通过多种致病因素的作用，使牯膜屏障受损，粘膜细胞变性坏死，大量中性粒细胞炎症浸润可形成腺窝脓肿．从而使腺体的再生受到极大影响。
二、免疫与遗传因素
免疫因素与慢性萎缩性胃炎有较密切的关系，在萎缩性,胃炎，特别是胃体胃炎患者的血液、胃液中或萎缩粘膜的浆细胞内，常可找到壁细胞抗体(Parietal cell antibody，PCA)和内因子抗体(Intrinsic factor antibody，IFA)，两者均为自身抗体。这两种抗体在伴有恶性贫血的胃萎缩者中检出率相当高．恶性贫血属于自身免疫性疾病，故认为自身免疫反应是慢性萎缩性胃炎的相关病因。
有学者研究了免疫反应在慢性萎缩性胃炎中的作用，已经证明人患慢性萎缩性胃炎时体内有“壁细胞抗体”存在，它们使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少和丧失。如患白癜风合并恶性贫血病人的“内因子一自身抗体”，可能是在慢性萎缩性胃炎的基础上发生恶性贫血的决定因素。有人统计萎缩性胃炎病人约有50％可以发现浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，血清和胃液中有对抗壁细胞微粒体的抗体。但这一现象是原发或继发，目前难以判断，不过值得注意的是慢性萎缩性胃炎病人胃切除后，绝大多数已找不到壁细胞抗体，而恶性贫血病人，也证明有“抗内因子”的抗体存在。
内因子是壁细胞所分泌的一种糖蛋白，食物中的维生紊B|2必须和内因子结合后才能被末端回肠吸收。IF^存在于患者的血清和胃液中，胃液中的Ⅱ'A与恶性贫血发病有关，IFA具有特异性，几乎仅见于A型萎缩性胃炎伴恶性贫血者。
(一)IFA
血清中IFA属IgG。IFA可分为阻断抗体(I型)和结合抗体(Ⅱ型)两型。I型IFA与内因子结合后能阻断维生素B12与内因子形成复合物，以致维生索B12不能吸收。II型IFA与内因子一维生素B12复合物结合而阻碍它们在回肠壁中的吸收，在恶性贫血患者中I型IFA的阳性率约53％，Ⅱ型IFA的阳性率约30％。IFA存在于患者血清和胃液中，但以胃液中的抗体作用较强，血中抗体作用较弱。血IFA的存在并不能决定有无维生素B12吸收障碍。IFA具有特异性，通常仅见于萎缩性胃炎伴恶性贫血者。
(二)PCA
1963年，Irvin首先报道在恶性贫血患者血清及胃匀浆中存在PcA。PcA存在于血液和胃液中，血清中PCA主要为IgG，胃渡中PcA为IgG或IgA，其抗原存在于壁细胞分泌小管的微绒毛膜上。PcA具细胞特异性，仅与壁细胞反应，而无种属特异性。恶性贫血患者中PcA的阳性率高达90％以上，不伴有恶性贫血的萎缩性胃炎患者PcA的阳性率在20％一60％之间。全胃切除后4—6个月血清PcA滴度下降甚至消失。其他自身免疫性疾病PcA的阳性率也很高，如甲状腺疾病、结缔组织疾病、糖尿病、慢性肾上腺皮质机退症及慢性肝病，阳性率为20％一30％。动物实验证实反复注射Pl=A可造成胃体萎缩性胃炎。
(三)胃泌素分泌细胞抗体
1979年vande|li等发现部分B型萎缩性胃炎患者血清中存在胃泌素分泌细胞抗体(GCA)，106例中8例阳性。A型35例萎缩性胃炎及5l例恶性贫血患者全部阴性。目前，GcA的致病作用尚不清楚。
(四)延迟型变态反应
胃萎缩患者尚有延迟型变态反应存在。将患者的淋巴细胞做组织培养，如加入胃粘膜匀浆或内因子，町将淋巴细胞转化为淋巴母细胞。用胃粘膜匀浆免疫狗，可制成胃炎的动物模型，其可产生粘膜变性和炎症病变，见大量淋巴细胞和浆细胞浸润，甚至还出现PcA，壁细胞数量明显减少。
(五)B淋巴细胞功能亢进
有资料表明A型萎缩性胃炎患者血清kA与IgM升高，B型萎缩性胃炎患者血清IgG、IgG与IgM均显著高于正常人，提示萎缩性胃炎患者有B淋巴细胞功能亢进。
一般认为免疫所引起的损害是继发的，先有粘膜受损．损伤的因素可以是外源性或内源性，其使壁细胞抗原释出，刺激免疫细胞引起延迟型免疫反应，造成胃粘膜慢性炎症，
继而通过体液免疫，产生PcA，B细胞抗原和抗体形成的免疫复合物在补体参与下破坏壁细胞，当壁细胞数量显著减少时．由于缺乏壁细胞抗原的刺激，不再出现延迟型免疫反应。因此在胃萎缩时，固有膜内慢性炎症细胞浸润轻微或缺如。
varis和Siurala对A型胃炎(胃体胃炎)的遗传倾向研究发现，恶性贫血的一级亲属胃体胃炎的发病率明显高于一般人群，严重萎缩性胃炎发生的危险性是随机人群的20倍。这一研究提示萎缩性胃炎的发生与遗传因素有关，有学者认为其中起作用的是一常染色体显性遗传的A因子。胃窦为主的萎缩性胃炎亦有家庭聚集现象。因此，人体的遗传易感性在慢性胃炎发病中起一定的作用。
三、中枢神经因素
慢性萎缩性胃炎的发生原因与精神状态有着密切的关系。在正常生理情况下，大脑皮层作为最高调节中枢，分析和综合外部感受器和内部感受器传来的神经冲动，从而通过皮层各下级中枢调节各组织器官的生理功能。大脑皮层对全身组织器官机能的调节通过两种基本过程——兴奋和抑制的相互作用和平衡关系来保证的。这两种神经过程通过反馈与负反馈的相互调节制约而处于动态平衡状态．从而调节着各种组织器官的机能，使它们能随着体内外环境的变化发生相应的变化，在正常范围内相互协调地活动。反之．在过度的精神刺激、忧郁、劳累以及其他精神因素的反复作用下，由于强烈的病理性冲动不断传人皮层，造成皮层神经细胞的过度紧张．兴奋过程与抑制过程之间的平衡失调，结果皮层机能弱化，甚至衰竭。此时，皮层下中枢失去来自皮层的抑制，其兴奋性过度升高．使自主神经细胞长期处于兴奋状态，因而引起自主神经的机能失调，导致胃部出现各种病理改变，如胃壁血管产生痉挛性收缩，形成缺血区，胃牯膜则发生营养不良，胃腺分泌异常，甚至逐渐形成腺体的萎缩等。长期的失调可产生器质性病变，导致慢性胃炎的发生，进一步发展为慢性萎缩性胃炎。在临床上，经常发现精神因素与食欲有密切关系，即为此理。在当今“社会一心理生物”医学模式转变过程中神经精神因素与本病发病的关系越来越明显、突出，许多慢性萎缩性胃炎的患者每因精神因素的变化而使病情加重。
四、年龄因素和胃粘膜营养因子缺乏
临床统计资料表明，随着年龄的增长，萎缩性胃炎和肠腺化生的发生率逐渐升高。病变程度不断加重，范围亦越广，但炎症细胞浸润程度与年龄关系不大。老年人的胃粘膜常见粘膜小血管扭曲、小动脉壁玻璃样变和管腔狭窄，这种胃局部血管因素和胃粘膜半生理的退行性变，可使粘膜营养不良，分泌功能下降和胃粘膜屏障功能低下，这些是使老年人发生萎缩性胃炎的重要因素。
理论上讲胃粘膜营养因子缺乏或胃粘膜感觉神经终器(end-organ)对这些因子不敏感可引起胃粘膜萎缩。已知胃粘膜营养因子有胃泌素、表皮生长因子(epidermal-grouwthfactor)、尿抑胃素(urogastrone)等，胃粘膜营养因子缺乏可引起胃粘膜萎缩。
五、胃粘膜损伤因素
在有害因素的长期作用下，胃粘膜可产生慢性炎症性改变，逐渐可发展为慢性萎缩性胃炎。这些有害因素有如长期服用非甾体类抗炎药物(水杨酸盐和保泰松等)，食物过冷、过热、过酸、过辣、过成，暴饮暴食，嗜饮浓茶，酗酒，吸烟等。
(一)药物性损伤
如风湿性疾病病人长期服用阿司匹林，50％可出现胃粘膜的损伤，但是服用用肠溶衣包裹的阿司匹林后，胃粘膜损伤的发病率明显降低。
(二)饮酒过度
突然大量饮酒可以引起急性胃炎，胃粘膜充血、水肿，甚至发生糜烂，但多能自愈。Beaumont通过胃瘘病人最早观察到酒精可使胃粘膜产生片状潮红，以后又通过胃镜观察证实了这一现象．但停止饮酒后即恢复。wood用盲目活检法观察慢性嗜酒者5l例均有浅表性胃炎．停止饮酒即恢复，但长期饮用高度酒，过量的酒精可增加H+的反弥散；能使细胞原浆脱水发生沉淀，破坏粘膜内和粘膜下正常的组织结构；亦可破坏正常的能量代谢，从而导致粘膜细胞功能的降低甚至消失，其浓度愈高，这些作用亦愈强。如慢性饮酒可影响胃牯膜细胞合成分泌前列腺素E1和γ一亚油酸，使细胞失去这些物质的保护，更易被有害物质破坏。另外，过量的酒精刺激还能反射性地引起唾液分泌，呼吸、心率加快，同时亦反射性地刺激胃酸的分泌。这种保护性反应若长期如此，也可对胃粘膜造成损伤，久而久之导致胃粘膜腺体的萎缩，发展成慢性萎缩性胃炎。
(三)吸烟过度
烟草的主要有害成分是尼古丁，不论纸烟、卷烟或旱烟，过量吸食(20支／日)都是有害的。烟碱对中枢神经系统有先兴奋后抑制的作用，它可以刺激脑的呼吸、血管运动及呕吐中枢，可以引起中枢性的恶心、呕吐和周围性肠蠕动增加。有国外资料表明，吸烟与冒体胃炎的发病关系很大，但是过量吸烟者胃窦胃炎的发病率明显增高，这可能与烟草中的主要有害成分抑制胃粘膜细胞合成分泌前列腺素，导致血流减少而促进胆汁反流，减弱了胃粘膜的屏障功能有关。
六、缺铁性贫血
很多事实说明缺铁性贫血与萎缩性胃炎关系密切，Badanoch报道缺铁性贫血50倒，正常胃粘膜、浅表性胃炎及萎缩性胃炎各占14％、46％及40％。但是贫血引起胃炎的机制尚不明了。有些学者认为胃炎是原发病，因为胃炎胃酸低致铁不能吸收，或因胃出血以致形成贫血；另一种意见认为先有贫血，因为身体内铁缺乏使胃粘膜更新率受影响而容易发生炎症。
七、生物性因素
慢性传染病如肝炎、结核病等对胃的影响也引起了人们的注意。慢性肝病患者常有慢性胃炎的症状和体征，胃粘膜染色也证实在乙型病毒性肝炎病人胃粘膜内有乙型肝炎病毒的抗原抗体复合物。瑞金医院报道9l例萎缩性胃炎病人，有24例(26.4％)合并慢性肝炎。所以慢性传染病特别是慢性肝病对胃的影响值得注意。
八、胆汁或十：指肠液反流
由于幽门括约肌功能失调或胃空肠吻合术后，胆汁或十二指肠液可反流至胃内，并破坏胃粘膜屏障，促使H+及胃蛋白酶反散至粘膜内引起一系列病理变化，从而导致慢性浅表性胃炎，并可发展为慢性萎缩性胃炎。
九、其他因素
如急性胃炎反复发作，牙或牙龈、口腔、鼻窦、副鼻窦、扁桃体等处的慢性感染灶产生的细菌及毒素长期刺激胃粘膜，可导致慢性炎症的发生；慢性右心衰竭、肝硬化门静脉高压症可引起胃粘膜淤血缺氧；尿毒症时血尿素氮增高可引起胃牯膜对刺激物耐受性降低，使其易于损伤。这些因素可各自起作用，或与Hp协同作用导致多灶性萎缩。此外，某些慢性传染病、黄疽、干燥综合征、甲状腺功能异常或垂体功能异常或垂体功能减退等内分泌疾患，均可引起或伴发慢性萎缩性胃炎。胃癌、胃溃疡、胃息肉也常常合并慢性萎缩性胃炎的发生。
综上所述，可以看出慢性萎缩性胃炎是由于各种有害因素作用于易感人体而形成。虽然病因不同而病理过程可能相似，由轻到重．由浅表到萎缩。浅表性胃炎的炎症细胞浸润腺颈部较多病理上可见到炎症细胞穿过腺颈部。腺颈部是腺体的生发中心，炎症引起腺颈部细胞的破坏。细胞更新率下降，导致腺体不可逆的改变，最终形成萎缩性胃炎。因此，萎缩性胃炎可以看作是各种因素引起胃粘膜病变的最后结局。
