慢性萎缩性胃炎的主要病理变化是由于长期慢性炎症刺激造成胃牯膜损伤和修复而引起，其组织学特点是：炎症变化不明显，主要表现为粘膜的萎缩和化生。此时，胃牯膜萎缩变薄，腺体减少或消失，并伴有反应性增生性变化，如胃小凹上皮过形成、粘膜肌增厚、淋巴滤泡形成、纤维组织和腺管增生等。临床上可有胃内游离盐酸减少或缺乏，出现消化不良、上腹部不适或钝痛、贫血等症状。本型胃炎多发于40岁以上的人，见于恶性贫血、甲状腺功能减退及慢性肾功能衰竭病人。亦可由慢性浅表性胃炎发展而来．伴有肠上皮化生者有癌变可能性。慢性萎缩性胃炎的组织学表现有以下特点。
一、炎症和活动性
慢性萎缩性胃炎炎症通常表现不明显，主要在粘膜固有层内有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润。有时可见淋巴滤泡形成，若慢性炎症有活动性或急性发作，可出现中性粒细胞浸润。它存在于固有膜、小凹上皮和腺管上皮之间，可形成小凹脓肿，表面上皮常有变性、脱落、形成糜烂，固有膜水肿、充血，甚至灶性出血。根据炎细胞浸润程度分为轻、中、重3度。浸润累及1／3胃小凹和表面上皮为轻度，l／3～2／3之问为中度，2／3以上则为重度。中性粒细胞的浸润是Hp感染存在非常敏感的指标。如治疗后标本中仍可见到，而Hp却不明显，应做Hp的特殊染色或免疫组化染色，仔细寻找Hp。Hp根治后慢性炎症细胞消失要一年或更长时间才能完全恢复至正常。
二、固有腺体萎缩
慢性萎缩性胃炎的萎缩是指粘膜固有腺体(幽门腺或泌酸腺)的数量减少，是由于长期慢性炎症引起腺体破坏所致，导致粘膜层变薄。在胃体和胃底部病变区主要呈现壁细胞消失．其次是主细胞消失。在胃窦病变区，主要改变为幽门腺不同程度的萎缩减少或消失。电镜观察，除了壁细胞数减少外，可见细胞内自噬泡增多，内质网扩张，线粒体肿胀，表面微绒毛消失，反映了细胞泌酸功能低下或消失。根据萎缩程度Whitehead将慢性萎缩性胃炎分为轻、中、重3度：①只l～2组腺管消失者为轻度；②全部消失或仅留l～2组腺管者为重度；③介于两者之间为中度。按减少程度分轻、中、重3度，由于腺体数量减少，粘膜层变薄。内镜下可显露血管网，但是，萎缩常伴有肠化和纤维组织、淋巴滤泡、粘膜肌增厚等增生变化，如明显时，胃粘膜则相反呈粗糙、细颗粒状外观(萎缩过形成)。
三、化生
化生主要有两种，肠腺化生和假幽门腺化生。化生是由于慢性炎症的长期存在，胃粘膜产生了不完全性再生所致。化生细胞替代了表面上皮、小凹上皮和腺体上皮，它是机体的一种适应性反应。
(一)肠腺化生(简称肠化)
在胃窦病变区，常出现肠上皮化生，即胃粘膜表层上皮细胞生长，形成绒毛状竖起，增生的上皮中出现分泌牯液的杯状细胞，具有刷状缘的吸收上皮细胞和潘氏细胞，其形态与小肠粘膜相似，故称为肠上皮化生。在肠上皮化生过程中，可出现异型增生，部分可发生恶变。肠上皮化生可分为大肠型和小肠型；两者叉可分为不完全型和完全型肠上皮化生。小肠型和大肠型上皮化生可从光镜及免疫组化方法鉴别．氧乙酰化唾液酸为阳性者为大肠型上皮化生，阴性者为小肠型上皮化生。目前认为，完全型肠化与胃癌关系不大；大肠型或不完全型肠化则与胃癌关系密切，被认为是一种癌前状态。伴不完全型大肠型肠上皮化生的慢性萎缩性胃炎与肠型胃癌发生关系密切。但是实际上如多块活检后发现混合型的很多，肠化分型并不适合于用来筛选胃癌高危者。肠化的发生与年龄有非常密切的关系，正常高龄人群发生率相当高，60岁以上的人90％可出现肠化，因此也有肠化屉胃粘膜一种退行性变的说法。对肠化意义的判断，结合年龄因素考虑才比较全面。
肠化多见于萎缩性胃炎中，但浅表性胃炎在胃小凹和表层上皮有时亦可见少数肠化细胞。肠化重者胃固有腺完全消失，全部由肠化腺体所替代，甚至见到肠绒毛形成。胃镜下肠化的胃粘膜呈灰白色颗粒状小隆起。如喷撒亚甲蓝溶液，肠化区粘膜可被染上蓝色，非肠化粘膜不着色，但此法确相当部分假阴性。
(二)假幽门腺化生
假幽门腺化生又称幽门腺化生，指胃体和胃底部病变区常出现粘膜分泌细胞化生，泌酸腺粘膜由于炎症长期刺激，粘液细胞替代了主细胞和壁细胞，形成了假幽门腺．但不含G细胞。它发生在与幽门腺相接近的泌酸腺中，逐渐向口侧扩展。幽门腺化生和幽门腺在常规HE染色片上无法区分，因此活检时注明所取部位十分重要。
四、异型增生
异型增生(dyspiasia)又称不典型增生，是细胞在再生过程中过度增生和丧失正常的分化，在结构和功能上偏离正常轨道，形态学上出现细胞的异型性和腺体结构的紊乱。内镜下异型增生并无特征性表现，可以发生在胃粘膜隆起、平坦和凹陷病变中，以平坦者居多。较难识别，如若扁平隆起，一般色泽偏白。异型增生不只见于慢性胃炎，也见于胃粘膜其他疾病，如胃的糜烂或溃疡灶、胃息肉和胃癌边缘粘膜上。1997年世界卫生组织胃癌专家会议指出：异型增生是胃癌的癌前病变，并根据异型程度分为轻、中、重3级。轻度者与胃粘膜炎症再生性变化不易区别，常可逆转为正常；中度者虽可能属良性，但也可能是重要的癌前病变，应定期随访，复查胃镜和活检；重度者拟似癌变，应近期密切观察．如不能除外癌变者应立即再取活检或建议手术。
腺管囊性变：由于腺管的损伤、修复伴有纤维组织增生，常使腺窝颈部发生梗阻，而形成腺管单纯性扩张或囊性变。
五、癌变
癌变为重度不典型增生的进一步发展，有时与重度不典型增生鉴别困难，其特点是：①腺体增多、密集，对临近组织有挤压现象，腺体背靠背，共壁和筛状结构增多，且大小、形态不一，可有乳头状增生，并出现并行拥挤的长管小、形态不一，可有乳头状增生，并出现并行拥挤的长管腺；②胞核极向紊乱，东倒西歪，大小明显不等，核染色质增多、深染，或减少呈灰尘状，核仁明显增大，桉分裂像增多．有时可见不正规分裂像；◎胞浆红染，杯状细胞消失；④有时可见粘液上皮细胞形成印戒状癌细胞，失去其腺管结构，向闻质浸润生长。
六、增生性病变
由于慢性炎症的反复发作，粘膜上皮损伤、修复，常伴有不同程度的纤维组织增生，甚至出现纤维化，此外，见大量淋巴细胞增生浸润，甚至淋巴滤泡形成明显者，表面呈结节状，重者出现粘膜肌增厚。
七、其他
慢性萎缩性胃炎时常见腺管萎缩后被单核细胞充填，网织纤维染色可见结缔组织塌陷，用此种方法可确定腺体的萎缩。
综上可知慢性萎缩性胃炎的病理特点为：病变多累及粘膜层和牯膜下层，炎症长期不能控制，则可引起腺体破坏和肠化，由浅表性胃炎逐渐发展成萎缩性胃炎，或浅表性胃炎和萎缩性胃炎同时并存。萎缩性胃炎的组织学变化，不论是萎缩还是肠化，开始时都为局灶性，随着病情的发展，灶性病变逐渐扩大，联合成片，逐渐发展，并且其发病以胃窦重于胃体，小弯侧重于大弯侧。当炎症细胞浸润较明显时，其萎缩和肠化却较轻，说明疾病处于活动期；而当萎缩和肠化较严重时，炎症细胞浸润反而有所减少，提示疾病趋于静止。从治疗角度看胃粘膜的炎症程度和活动性要比萎缩而无炎症的胃粘膜重要的多。粘膜层有时可合并腺窝增生而使牯膜层变厚，称为“过形成”。萎缩性胃炎进一步发展为胃牯膜萎缩时，粘膜内炎症浸润几乎消失，胃固有腺体明显萎缩，甚至消失。
